患者姓名：
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◆ 病情变化详情
服
药
前
情
况
您在我科的治疗方式
通过邮寄进行治疗
直接来院取药治疗
住院治疗
您在我科服用的药物
中医消瘤疗法
中医介入疗法
生物吞噬疗法
您在我科的服药时间
1个疗程
2个疗程 其它：
您服药的感觉
口感好、服用方便
口感不好、服用不方便
服用中无不适反应
您认为一疗程的合适的费用为：
500--700
700--900
900--1100
1100--1300
1300--1500
元人民币。
服药后病情变化：
症状消失
血管瘤缩小
血管瘤无变化
◆ 您的意见和计划
治疗效果很好、肝血管瘤完全消失、希望得到防止复发的方案和今后注意事项
治疗效果很好、血管瘤明显缩小、希望得到防止复发的方案和今后注意事项
治疗效果较好、血管瘤消失，希望得到进一步的治疗方案
治疗效果较好、控制了血管瘤的生长 希望得到进一步的治疗方案，直至康复
治疗效果一般、病情稳定、希望得到本次会诊制订的新的治疗方案，以便继续治疗
希望通过邮寄继续治疗
希望到我院检查后决定治疗方案
◆ 在下列血管瘤病情和药物疗效的常见因素中，您存在那些因素？(请打"√"选择)
饮食不规律、很少或简单早餐
饮酒
长期劳累导致肝火上延
服药不规律（没按疗程用或没按时服用）
服药时任意加减药量
服药时间短（少于60天）
服药不连续（两个疗程之间间隔时间大于25天）
其他
◆ 留言：